SDA, Síndrome del Arnés

Poco conocido por los practicantes y los equipos de rescate de montaña, este síndrome es una verdadera emergencia médica. 

Se produce por dos factores: cuando existe una prolongada suspensión en un arnés, junto a una ausencia total de movimientos en los miembros inferiores.

El primer síntoma es una pérdida muy rápida de la consciencia, y si la persona no es atendida con rapidez, le puede sobrevenir la muerte en menos de 10 minutos.

Antecedentes e historia del SDA:

Las primeras referencias de  las alteraciones fisiopatológicas por suspensión del arnés datan de 1968. Baumann, en el Harry G. Armstrong Aerospace Reseach Laboratory, Ohio (USA), realizó pruebas con cinco voluntarios suspendidos de un arnés. Esta primera experiencia está recopilada por Orzech et al. en un artículo publicado en 1987. 

La experiencia de suspensión se hizo con cinco voluntarios. Cuatro de los voluntarios que se sometieron a las pruebas, toleraron una suspensión estática durante 30 minutos con molestias poco importantes. Tres, sintieron malestar y sensación de entumecimiento en los pies y en las piernas. En este grupo, los síntomas disminuyeron al modificar la posición de las correas que sujetaban la zona de los glúteos y las piernas. 

Un voluntario, presentó pérdida de conciencia a los 27 minutos después del comienzo de la prueba; y aunque fue rápidamente descendido y reanimado, la recuperación total de la conciencia tardó cerca de 5 minutos. En esta experiencia, la pérdida de conciencia del voluntario fue atribuida al éxtasis venoso causado por la posición del cuerpo durante la suspensión y a una dieta inadecuada antes de la prueba.   

Desde 1970 esta documentado el SDA, en estudios realizados por los militares con la pérdida de consciencia sobrevenida después de quedar una persona suspendida de un arnés. En 1972, se estudiaron las muertes de 137 alpinistas durante el periodo de 1957 à 1968, once de los cuales fueron encontrados suspendidos en la cuerda como resultado de una caída. Seis de estas personas murieron por las consecuencias directas de la caída (traumatismos, estrangulación...).

La autopsias de las otras cinco personas permitieron descubrir signos de isquemia y de lesión celular a nivel del hígado y del corazón, sugiriendo otros mecanismos patológicos. Otro estudio en el mismo año reportó la muerte de tres escaladores a los que les sobrevino la muerte inmediatamente después de caer y quedar suspendidos en la cuerda.

Este estudio menciona también la muerte de otras tres víctimas una vez transcurridos de cinco a  once días después de la caída. Desde 1979, se presupone un riesgo de lesión cerebral que puede sobrevenir después de una suspensión prolongada, pero no se mencionaba ninguna explicación física o patológica.

El segundo Congreso Internacional de Médicos de Rescate en Montaña, celebrado en Austria en el año 1972, se centró fundamentalmente sobre las “caídas con cuerdas” y traumatismos craneoencefálicos de los accidentados en los Alpes Austriacos entre los años 1955 y 1972. 

Fue bajo la dirección de la Comisión Médica de la Federación Francesa de Espeleología que sé discutió sobre la realidad y gravedad del SDA. Este trabajo condujo al estudio de una serie de muertes en cuerda (quince espeleólogos), sin que la causa de la muerte hubiera sido claramente definida.

Dos experimentos con voluntarios sanos se realizaron en Besançon (Francia), que demostraron de forma clara, la rápida instalación del malestar: ¡a seis minutos se manifestó la primera aparición de malestar con desmayo!

En 1984 et 1986 se realizaron experimentos con espeleólogos, durante los primeros ensayos los dos voluntarios perdieron el conocimiento en siete minutos el primero y treinta minutos el otro, necesitando una corta reanimación. Los tres espeleólogos del segundo ensayo en medio hospitalario, presentaron daños graves con pérdida de consciencia prolongada.

Referencias en España: 

La primera referencia sobre el síndrome del arnés fue presentada en 1992 en el VI Congreso Nacional de Espeleología por Dulanto y cols. En esta comunicación publicada en las actas del congreso, los autores  describen una revisión de las experiencias de la  COMED de la F.F.S con una aproximación de la fisiopatología del Síndrome del Arnés. En las conclusiones finales advierten de la peligrosidad de éste síndrome.  

En el año 2001, el Servicio Aragonés de Medicina de Urgencia en Montaña (S.A.M.U.M) presentó un caso de síndrome del arnés en las II Jornadas Nacionales de Emergencias y Catástrofes. Se trataba de un varón de 54 años, con un peso aproximado de 100 Kg y amplia experiencia en escalada durante su juventud. 

El bloqueo durante el descenso en rápel en un barranco seco, por la formación de un nudo de alondra en un descendedor tipo 8, fue la causa del accidente. Durante unos 15 minutos estuvo intentando desbloquearse, incluso llegó a cortar parte de las cuerdas, pero el esfuerzo realizado, el sobrepeso y posiblemente la sensación de pánico, le llevaron al agotamiento. Durante unos cinco minutos más mantuvo la conciencia y posteriormente dejó de responder a las llamadas de su compañera. 

Su acompañante pudo alertar a los grupos de rescate, pero cuando estos llegaron, el accidentado había fallecido. El infortunado se encontraba suspendido sobre el arnés pélvico, con la cabeza y tórax en posición baja. La inspección del cadáver evidenciaba: palidez extrema de las extremidades inferiores y gran congestión en cabeza, cuello, tronco y extremidades superiores. La muerte se atribuyó a síndrome del arnés. 

Son muchos los estudios realizados y en todos se concluye que el síndrome del arnés puede suceder de una forma brutal en un cuadro de pérdida de consciencia que puede sobrevenir por ejemplo durante una caída seguida de traumatismo craneal o de una enfermedad de origen médico. En este contexto, la pérdida de consciencia será el origen del síndrome del arnés.

En otras situaciones, el síndrome se instalará de forma más insidiosa en un contexto de agotamiento, hipotermia o incompetencia técnica. Estas situaciones críticas llevan a dejar al sujeto inerte en el arnés dando origen al síndrome.

Ocho mandamientos para evitar el SDA:

1 Nunca dejar a una persona sola en la cuerda.

2 No utilizar un arnés que no este adaptado a la actividad.

3 No comenzar a remontar por la cuerda en caso de agotamiento.

4 Evitar dejar a un sujeto suspendido é inerte.

5 En caso de sensación de malestar, cambiar de posición rápidamente y alertar a los compañeros.

6 Aprender y controlar las técnicas de rescate en cuerda.

7 Reconocer y anticiparse a las situaciones de riesgo. 

8 Conocer los signos clínicos.

Reconocer el SDA:

Las señales de advertencia no son específicos y se asemejan a los de los tipos malestar normal. En varios estudios, la advertencia de un SDA signos clínicos fueron:

Sensación de malestar general, pánico obnubilación.

Golpe de calor, sudores.

Nauseas

Vértigos

Opresión torácica.

Cualquier persona suspendida en un arnés y que de repente tiene un sentimiento de angustia inminente, náuseas, mareos, visión borrosa, sudoración excesiva, palidez, aceleración del pulso, escalofríos, está claramente en riesgo.

Son sobre todo, las circunstancias en que se encuentra la víctima, las que deben alertar a los acompañantes. La asociación de estar suspendido en un arnés y la falta total de movimiento de las piernas la que lleva a estos síntomas.

Cuidados iniciales:

Los primeros minutos de la atención a la víctima son los permitirán prevenir un estado mas preocupante, situación se convertiría en pocos minutos en algo catastrófico.

Una persona suspendida y sin movimiento en un arnés debe ser descolgada inmediatamente por su compañero de equipo.

Este paso requiere conocimientos específicos de progresión y desbloqueo en cuerda por todos los integrantes de la actividad y los profesionales de rescate (bajada y desbloqueo en cuerda tensa, bajar o subir a la víctima con sistemas desembragables, paso de fraccionamientos, corte de cuerda...).

En esta etapa también deberemos dar aviso al socorro llamando al 112. Durante los cuidados iniciales se nos pueden presentar dos casos: víctima consciente y víctima inconsciente:

Si la víctima está consciente:

Hay que tener un contacto verbal constante con ella con el fin de animarla y tranquilizarla, y detectar precozmente los signos premonitorios del síndrome.

Ordenarle si no lo hace, que mueva activamente las piernas con el fin de retrasar la aparición de malestar general.

Una vez desenganchado (o solucionado el problema que lo mantenía colgado), el sujeto debe ser bajado a la tierra con mucho cuidado y se le mantendrá de pie, sentado o en cuclillas.

Los cuidados posteriores en este caso dependerán del tiempo que haya estado suspendido en la cuerda y de si ha presentado o no, síntomas del SDA.

En caso de que la víctima haya estado expuesto al SDA, un tiempo superior a treinta minutos, la víctima deberá ser transportada a un centro hospitalario dotado de equipos de diálisis. 

Si el tiempo ha sido menos a treinta minutos y en ausencia de signos evidentes de SDA, no es necesario seguir cuidados especiales.

Si la víctima está inconsciente y con el  SDA ya instalado:

Los cuidados en este caso siempre son controvertidos. Lo primero que se debe hacer es bajar a la víctima de la cuerda con mucho cuidado lo antes posible. 

El posicionamiento de la víctima se discute debido a los riesgos, por un lado, en relación a la pérdida de la conciencia (en concreto, el riesgo por inhalación) y también a los de un retorno masivo de sangre al ventrículo derecho, como origen de algunos casos de paro cardiorrespiratorio. Las recomendaciones siguientes deben ser tomadas con mucha cautela:

En caso de una parada cardiopulmonar, la resucitación cardiopulmonar debe llevarse a cabo sin demora. La víctima se la debe bajar lo antes posible y ser colocada en una posición sentada y en un ambiente cálido (punto caliente).

Tras el rescate, se recomienda colocar a la víctima en posición semisentada, en “cuclillas” o agachada. En caso de víctimas inconscientes, una vez que la permeabilidad de la vía aérea está controlada, la posición fetal (alternativa a la posición lateral de seguridad) puede ser la ideal. 

Se recomienda mantener esta posición unos 20 a 40 minutos y posteriormente pasar gradualmente a la posición horizontal. El objetivo de esta maniobra es evitar la sobrecarga aguda del ventrículo derecho por aflujo masivo de la sangre acumulada en las extremidades. 

Cuidados Pre-hospitalarios:

Durante todo el proceso de rescate es esencial monitorizar de las constantes vitales y seguir las técnicas de soporte vital básico y avanzado, según las recomendaciones del European Resuscitation Council.  

Si bien el cumplimiento de la "hora de oro" en el tratamiento de estos pacientes debe ser un objetivo de los cuidadores, las restricciones impuestas por el medio ambiente en la práctica de la espeleología o el barranquismo, pueden alterar esta regla.

Cuidados no específicos:

Identificación de los signos vitales: (respiratorio, circulatorio, neurológico). Evaluación integral de las lesiones: (maxilofacial, tórax, abdomen, sistema óseo, partes blandas). La analgesia y la sedación, según sea necesario. Regulación y control de la temperatura corporal. Preacondicionamiento (Oxígeno...).

Cuidados específicos: 

El temor inicial se basa en la aparición de la detención cardiovascular debido a un retorno repentino de volumen de sangre contenida previamente en las piernas, la víctima no debe extenderse inmediatamente.

La víctima debe se tumbada progresivamente bajo una vigilancia estricta de los parámetros vitales (frecuencia respiratoria, saturación, frecuencia cardiaca y tensión arterial). El siguiente temor radica en la aparición  de un síndrome por aplastamiento.

La administración de sueros salinos poliiónicos, acompañado por un tratamiento diurético se recomienda en algunos estudios. La hipoglucemia común en este tipo de situación debe ser prevenida y tratada. El ingreso hospitalario con unidad de diálisis debe ser tan pronto como sea posible.

Cuidados en el Transporte: 

Ante la presencia de sintomatología (entumecimiento de las piernas, parestesias, etc) que hagan sospechar lesiones asociadas o un posible agravamiento, se recomienda el traslado a un centro hospitalario dotado de Unidad de Cuidados Críticos. 

1- El traslado debe ser rápido.  

2- La víctima debe estar acompañada en todo momento de personal sanitario entrenado en técnicas de reanimación avanzada que dispongan de material específico (transporte medicalizado).

3- Si el accidente ha surgido en lugares alejados de un centro sanitario (montaña) se barajará posibilidad que la víctima sea evacuada en helicóptero.

4- Si durante el transporte hasta el centro sanitario la víctima presenta hipotensión, es preferible la administración de fármacos vasoactivos a la reposición volémica masiva. 

5- Es aconsejable el control de la glucemia, especialmente si el agotamiento ha sido el desencadenante del síndrome del arnés.  

6- No se deben olvidar las posibles patologías asociadas que pueda presentar la víctima como: TCE (Traumatismos Cráneo Encefálicos), traumatismos torácicos, fracturas en extremidades, deshidratación, hipotermia, etc.  

7- En pacientes politraumatizados es imprescindible una analgesia adecuada y una correcta inmovilización de las fracturas.  

Cuidados hospitalarios: 

Los cuidados hospitalarios son imperativos en caso del síndrome del arnés una vez bien diagnosticado. El mayor riesgo del SDA es el de las disfunciones multiorgánicas y la insuficiencia renal aguda, que se deben considerar con tiempo suficiente.

Prevención: 

Todos los individuos que por su práctica profesional o deportiva utilicen arnés y por consiguiente están expuestos al SDA, deben ser conscientes de las consecuencias, como identificarlas y tratarlas y por supuesto estar conveniente formados y entrenados en las prácticas de socorro, autosocorros y desbloqueo en cuerda.

El desconocimiento de los síntomas y el modo de actuación del SDA, puede matar en cualquiera de los niveles de cuidados. La prevención en este campo debe ser mucho mayor.

La prevención debe ir encaminada fundamentalmente a: 1- Evitar la aparición del síndrome SDA. 2- Utilizar métodos seguros de rescate para evitar fallecimientos tras el mismo. 

Los arneses actuales, tanto de uso deportivo como los diseñados para el trabajo, son bastante cómodos y están garantizados para resistir las caídas; sin embargo ningún modelo, hasta el momento, puede evitar el desencadenamiento de un síndrome del arnés, si concurren ciertas causas precipitantes como las anteriormente descritas.  

La primera recomendación para elegir un arnés es elegir un modelo que se adapte anatómicamente bien al cuerpo y sea lo bastante cómodo como para no causar molestias o dolor cuando se vaya a estar suspendido durante cierto tiempo. Lo aconsejable, especialmente en los trabajadores, sería probar el arnés antes de su utilización, comprobando la comodidad y la medida correcta del mismo. 

Obviamente, estas comprobaciones deberían hacerse simulando las condiciones de trabajo en las que va a ser empleado, para de esa forma realizar los ajustes o cambios necesarios. Las experiencias realizadas con arnés han demostrado de forma contundente, que una víctima inconsciente o con movilidad limitada suspendida sobre un arnés, puede fallecer en poco tiempo si no se toman las medidas necesarias. 

Conclusión:

El síndrome del arnés constituye una urgencia médica absoluta, rara y poco conocida. 

El SDA es inmediato, necesitando un descuelgue inmediato de la víctima.  

El segundo paso, con consecuencias de parada cardiovascular, impone un acondicionamiento muy estricto de la víctima y adaptado a las circunstancias específicas del mismo. A día de hoy se hace necesaria una difusión en los ámbitos deportivos y profesionales, con las informaciones médicas y técnicas, siendo la mejor garantía para los posibles cuidados de un herido con SDA.

Recordemos que todas las hipótesis físicopatológicas aquí descritas no han sido totalmente verificadas con el rigor científico que el SDA exige, y que las propuestas de los cuidados NO han probado su total eficacia.

Ante la posibilidad de un eventual accidente, los simulacros periódicos de rescate de víctimas en suspensión, deberían ser obligatorios en los planes de formación laboral de los trabajadores y deportistas que utilizan estos accesorios.